Migraña: la nueva guía que pone al paciente en el centro de la decisión y evita años de prueba y error

En la mesa de la cocina de Marta, una vecina de Lanús de 54 años que conozco desde hace años, siempre hay un frasco de paracetamol y otro de ibuprofeno. Marta sufre migrañas desde los veinte y, como ella misma repite cada vez que nos cruzamos en la verdulería, ya probó de todo. Tomó propranolol, dejó el propranolol, intentó con topiramato, le dieron flojo el cuerpo, volvió al paracetamol. Acá en la cuenca del Plata, donde la migraña convive con la rutina de laburar, llevar chicos al colegio y dormir mal, el camino hasta dar con un tratamiento preventivo que funcione suele ser largo y frustrante. Por eso, cuando apareció en la revista Neurology una guía con 17 recomendaciones firmada por la Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, a mí me pareció una novedad que vale la pena contar con tiempo y en castellano.

Porque el dato de base, el que ordena todo lo demás, es este: la prevención farmacológica de la migraña debería ofrecerse a las personas que tienen cuatro o más días de migraña por mes, o cuatro o más días mensuales con dolor de cabeza moderado a intenso. También entra en juego cuando, sin llegar a ese umbral, la enfermedad genera una discapacidad importante en la vida cotidiana. El objetivo, aclaran los autores, no es cortar una crisis en curso sino reducir la frecuencia y el impacto de esos episodios sobre el día a día.

Elegir el fármaco ya no es un cálculo del médico en soledad

Lo más interesante de la guía, a mi entender, es que corre del centro de la escena al fármaco y lo pone en la conversación entre médico y paciente. La recomendación es tomar la decisión de manera compartida, sopesando antecedentes clínicos, medicación que ya se esté tomando, contraindicaciones posibles, vía de administración, tolerancia a efectos adversos, costo y, sobre todo, las preferencias de cada persona. Los ensayos clínicos disponibles, según el documento, no permiten afirmar que un preventivo sea claramente superior a otro. No existe, en otras palabras, una pastilla mágica universal.

• Atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab y galcanezumab: opciones más nuevas, con buena evidencia para migraña episódica.
• Propranolol, topiramato y valproato: clásicos con respaldo, pero con cuidado en ciertos perfiles.
• OnabotulinumtoxinA: indicada especialmente para la forma crónica de la enfermedad.
• La elección final se define por lo que prioriza cada paciente: eficacia, tolerabilidad, seguridad a largo plazo o modalidad de administración.

Otro punto que a mí me parece clave, y que la guía subraya con bastante firmeza, es el de los tiempos. Hay que esperar entre 8 y 12 semanas antes de evaluar si un tratamiento preventivo está funcionando. Es un detalle menor en el papel pero enorme en la práctica, porque en ese período muchos pacientes, como Marta, abandonan la medicación pensando que no les hace nada, cuando en realidad todavía no dio tiempo a que el cuerpo responda.

Ciertos perfiles piden más cuidado

El documento también advierte sobre poblaciones que requieren un ojo clínico más fino. En personas con posibilidad de embarazo, recomienda evitar agentes con efectos teratogénicos conocidos, como valproato y topiramato, y privilegiar estrategias no farmacológicas. En pacientes con obesidad, sugiere evaluar topiramato oral; en fibromialgia concomitante, amitriptilina; y en hipertensión no tratada, opciones como enalapril o telmisartán. Además, señala que el ácido valproico puede aumentar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico y desaconseja su uso en mujeres en edad fértil. Son advertencias que, traducidas al llano, significan que lo que le sirvió al vecino puede no convenirle a la vecina de al lado.

Marta, mientras tanto, sigue anotando en una libretita los días de dolor y los posibles disparadores. Ahora, con esta guía en la mano, le queda un argumento nuevo para sentarse frente a su neurólogo y pedir una conversación más ordenada: qué priorizar, cuánto esperar y, sobre todo, entender que la migraña se previene mejor cuando el paciente deja de ser un receptor pasivo de recetas y pasa a ser parte de la decisión. Nosotros, del lado de la información, lo que podemos hacer es contar lo que dice la ciencia, con sus tiempos y sus dudas, para que cada uno llegue a esa consulta un poco mejor preparado.